Žiadosť o prijatie dieťaťa na predprimárne vzdelávanie

.........................................................................................................................................................................................
uvedie sa názov a adresa materskej školy

............................................................................................
uvedie sa požadovaný dátum prijatia dieťaťa do materskej školy
A.	

Údaje dieťaťa

Meno	Priezvisko	Rodné priezvisko	
Dátum narodenia		
Miesto narodenia		
Adresa trvalého pobytu
Ulica a číslo:

Obec/mesto:	PSČ:

Štát:	
Adresa miesta, kde sa dieťa obvykle zdržiava (ak sa nezdržiava na adrese trvalého pobytu)1)
Ulica a číslo:

Obec/mesto:	PSČ:

Štát:	
Rodné číslo	
Štátna príslušnosť	
Národnosť	
Primárny2) materinský jazyk	
Iný3) materinský jazyk	

B.	

					

					

Údaje zákonných zástupcov dieťaťa alebo zástupcu zariadenia ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA 1
Meno	Priezvisko	Titul	
Rodné číslo alebo dátum narodenia, ak ide o cudzinca:		
Miesto narodenia	
Adresa bydliska
Ulica a číslo:	PSČ:	
Obec/mesto:	Štát:	
Kontakt na účely komunikácie4)
Korešpondenčná adresa5)

Ulica a číslo:	PSČ:

Obec/mesto:	Štát:

Číslo elektronickej schránky (v tvare E000000000):

Telefón:	Email:	
Vzťah voči dieťaťu (označte):	Otec	Matka	iný	Uveďte aký:6)	

1)	Vypĺňa sa v prípade, ak sa miesto, kde sa dieťa obvykle zdržiava, nezhoduje s adresou trvalého pobytu.
2)	Primárny materinský jazyk je jazyk, ktorý si dieťa najlepšie osvojilo v ranom detstve a najčastejšie ním komunikuje v prostredí, v ktorom žije. Primárny materinský jazyk nemusí byť jazykom matky dieťaťa.
3)	Iný materinský jazyk je jazyk, ktorý dieťa používa v prostredí, v ktorom žije, popri primárnom materinskom jazyku.
4)	Uvedie sa kontakt, ktorý preferuje zákonný zástupca na účely komunikácie. Jeden údaj je povinný; vypĺňa sa aj vtedy, ak zákonný zástupca nepoužíva elektronickú schránku.
5)	Uvádza sa vtedy, ak sa korešpondenčná adresa nezhoduje s adresou bydliska.
6)	Napr.: Iná fyzická osoba než zákonný zástupca, ktorá má dieťa zverené do osobnej starostlivosti alebo do pestúnskej starostlivosti na základe rozhodnutia súdu, alebo zástupca zariadenia, v ktorom sa vykonáva ústavná starostlivosť, neodkladné opatrenie alebo výchovné opatrenie na základe rozhodnutia súdu.

					

ZÁKONNÝ ZÁSTUPCA 2
Meno	Priezvisko	Titul	
Rodné číslo alebo dátum narodenia, ak ide o cudzinca:		
Miesto narodenia	
Adresa bydliska
Ulica a číslo:	PSČ:	
Obec/mesto:	Štát:	
Kontakt na účely komunikácie4)
Korešpondenčná adresa5)

Ulica a číslo:	PSČ:

Obec/mesto:	Štát:

Číslo elektronickej schránky (v tvare E000000000):

Telefón:	Email:	
Vzťah voči dieťaťu (označte):	Otec	Matka	iný	Uveďte aký:6)	

					

					

ZÁSTUPCA ZARIADENIA
Meno	Priezvisko	Titul	
Názov zariadenia:
IČO:	
Adresa zariadenia
Ulica a číslo:	PSČ:	
Obec/mesto:	Štát:	
Číslo elektronickej schránky (v tvare E000000000):
Telefón:	Email:	
C.	Doplňujúce údaje
Žiadam o prijatie dieťaťa na
	poldennú výchovu a vzdelávanie 	celodennú výchovu a vzdelávanie
Predprimárne vzdelávanie žiadam dieťaťu poskytovať v7) 
         slovenskom jazyku
	jazyku príslušnej národnostnej menšiny8) .....................................................
	inom jazyku8) .................................................................................................

Podľa § 28b ods. 2 písm. b) školského zákona mám záujem požiadať o individuálne vzdelávanie dieťaťa, ktoré bude prijaté na povinné predprimárne vzdelávanie
	áno 	nie
Poznámka9):

7)	Uveďte len jednu možnosť.
8)	Uveďte konkrétny jazyk.
9)	Zákonný zástupca/zástupca zariadenia môže uviesť doplňujúce informácie týkajúce sa dieťaťa (napr. zdravotné obmedzenia, návyky dieťaťa alebo iné informácie rozhodujúce pre vzdelávanie dieťaťa), príp. informáciu o tom, či dieťa: 1. v aktuálnom čase navštevuje inú materskú školu; 2. žiada o prijatie aj do inej/iných materských škôl; 3. má v materskej škole staršieho súrodenca atď.

D.	Poučenie o ochrane osobných údajov
Osobné údaje uvedené v tejto žiadosti sa získavajú a spracúvajú podľa § 11 ods. 6 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na účely výchovy a vzdelávania a aktivít v čase mimo vyučovania.

V .................................................... dňa .............................................	...................................................
podpis zákonného zástupcu 1

V .................................................... dňa .............................................	...................................................
podpis zákonného zástupcu 2

V .................................................... dňa .............................................	...................................................
podpis zástupcu zariadenia

Potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti dieťaťa
podľa § 24 ods. 7 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a podľa § 59 ods. 4 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Meno a priezvisko dieťaťa: ...............................................................................................................................................................
Rodné číslo dieťaťa: ..........................................................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu dieťaťa: ......................................................................................................................................................

Vyjadrenie lekára o zdravotnej spôsobilosti dieťaťa:

Údaj o povinnom očkovaní dieťaťa:

V ....................................................... dňa ..............

..........................................................................
pečiatka a podpis všeobecného lekára pre deti a dorast

Vyjadrenie zariadenia poradenstva a prevencie
k prijatiu dieťaťa so zdravotným znevýhodnením/s nadaním10) do materskej školy
podľa § 59 ods. 5 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Názov zariadenia poradenstva a prevencie: ..................................................................................................................................
Meno a priezvisko dieťaťa: ..............................................................................................................................................................
Rodné číslo dieťaťa: .........................................................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu dieťaťa: ......................................................................................................................................................

Vyjadrenie k prijatiu dieťaťa so zdravotným znevýhodnením/s nadaním*) na predprimárne vzdelávanie v materskej škole:

V ....................................................... dňa ..............

..........................................................................
Titul, meno a priezvisko štatutárneho orgánu zariadenia poradenstva a prevencie, pečiatka a podpis

10)	Nehodiace sa prečiarknuť.

Odporučenie všeobecného lekára pre deti a dorast
k prijatiu dieťaťa so zdravotným znevýhodnením do materskej školy11)
podľa § 59 ods. 5 zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Meno a priezvisko dieťaťa: ..............................................................................................................................................................
Rodné číslo dieťaťa: .........................................................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu dieťaťa: ......................................................................................................................................................

Odporučenie k prijatiu dieťaťa so zdravotným znevýhodnením na predprimárne vzdelávanie v materskej škole:

V ....................................................... dňa ..............

..........................................................................
pečiatka a podpis všeobecného lekára pre deti a dorast